Пожалуй, не существует в нашей стране такой другой сферы деятельности, где внедрение информационных технологий шло бы так же трудно и медленно, как в здравоохранении. Пошел уже третий год с начала проекта информатизации, реализуемого в рамках масштабной модернизации российской медицины, однако ни о каких положительных результатах речь пока не идет. Своё видение ситуации с точки зрения использования ИТ в медицинских учреждениях и подготовки медицинских кадров в ИТ-сфере научному редактору PC Week/RE Ольге Павловой изложил заместитель директора Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) РАМН Андрей Столбов, доктор технических наук, профессор кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления и экономики здравоохранения Первого московского государственного университета им. И.М. Сеченова (бывший “Первый мед”).

PC Week: Вы имеете 15-летний опыт работы в области информатизации здравоохранения и медицинского страхования, и это несомненно позволяет вам оценить, какую роль играют сегодня ИТ в медицине. Что изменилось за последнее время?

Андрей Столбов: Прежде всего надо отметить, что ИКТ становятся всё более востребованными в медицинской практике и их использование в этой сфере интенсивно расширяется. Современные ИКТ позволяют оперативно получать любую информацию в любом месте, в любое время и на любое устройство, включая смартфон. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 20% врачебных ошибок связано с невозможностью своевременно получить необходимую информацию. Например, сегодня активно используется около 4 тыс. различных медикаментов, между которыми имеет место более 2 тыс. взаимодействий, определяющих возможность их совместного применения. Очевидно, что врач не может всё это держать в голове. Поэтому все шире начинают использоваться системы компьютерной поддержки врачебных назначений. Примером такой системы является разработанный в Новосибирске программный комплекс ДОКА+, применение которого в ряде клиник позволило существенно, почти на 80% сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные реакции.

По данным американских экспертов, если пять-семь лет назад только около 13% докторов реагировали на предупреждения, которые выдают такого рода системы, то сегодня их доля возросла до 60%. Замечу, что проблема врачебных ошибок, проблема безопасности медицинской помощи в настоящее время стоит очень остро во всем мире. Например, в США подсчитали, что “цена” одной ошибки составляет в среднем 6,5 тыс. долл. Замечу также, что в России при сопоставимых объемах помощи количество регистрируемых медицинских ошибок почти в 17 раз меньше, чем в США. Сейчас, после принятия закона об обязательном медицинском страховании система регистрации ошибок и анализа качества медицинской помощи у нас должна будет развиваться более интенсивно, что, безусловно принесет свои положительные результаты.

К сожалению, сегодня возможностей у наших врачей осваивать компьютер не очень много, на это просто не хватает времени. На недавнем форуме “Медицинское образование — 2011” было заявлено, что 80% выпускников медвузов не идут работать по специальности. Посмотрите на возрастной состав наших врачей и медсестер, и его динамику за последние годы. Скоро очереди в поликлиниках станут еще больше, потому что большинство врачей уйдет на пенсию. Сейчас общий дефицит врачей по стране 27%. Коэффициент совместительства в среднем составляет 1,5 и, кроме того, не хватает медсестер, и многое врачу приходится делать самому. Такая же ситуация с совместительством у медсестер, которые, кстати, на западе вводят в компьютер около 60% всех учетных данных и специально учатся этому. Например, в клиниках США имеются такие должности как medical coding and billing и medical transcribing, на которых работают сотрудники, прошедшие специальную подготовку по двухлетней программе, как медсестры.

По оценкам ВОЗ, оптимальным считается соотношение между количеством врачей и медсестер 1:4,3, в ЕС с учетом присоединившихся стан Восточной Европы этот показатель составляет 1:4, в США — 1:6. У нас же в стране — 1:2, а в поликлиниках — 1:1.07 плюс совместительство и текучесть кадров. Такая ситуация является причиной совершенно нереальной нагрузки на врачей. Норматив у участкового терапевта — 12 минут на человека, а на льготника — 18 минут с учетом выписки рецептов. О каком качестве лечения и освоении компьютера можно говорить, если врач в поликлинике принимает более тридцати пациентов в день?!

Поэтому ситуацию с информатизацией отрасли надо рассматривать не только с точки зрения развития ИТ-инфраструктуры и оснащения компьютерами, но и с точки зрения мотивации доктора и его реальных возможностей их осваивать и использовать. И это, пожалуй, одна из самых сложных проблем информатизации здравоохранения. Это, конечно, хорошо понимают и в Минздравсоцразвития, и в правительстве. С этого года целевой набор в медвузы составит 50%, что позволит через некоторое время хоть как-то решить проблему дефицита кадров. Замечу, все сказанное вовсе не означает, что пока еще рано активно внедрять ИТ в деятельность медработников. Просто при разработке планов информатизации и определении сроков внедрения, в частности, электронной медицинской карты надо реально смотреть на вещи и ставить выполнимые задачи. Иначе, кроме неприятия и отторжения ИТ со стороны врачей и среднего медперсонала, мы ничего хорошего не получим.

PC Week: А как вообще можно мотивировать врачей использовать компьютеры в своей работе? Складывается впечатление, что многие просто сопротивляются этому...

А. С.: Это вполне естественно, поскольку ведение медицинской документации с помощью компьютера, помимо всего прочего, значительно расширяет возможности руководителей осуществлять контроль за результатами работа врача, медсестры, любого сотрудника медицинского учреждения, а также позволяет оперативно вести учет расходуемых ресурсов, например лекарств. При этом существует немало людей, которые просто не в состоянии преодолеть страх перед компьютером. Например, проведенное некоторое время назад в МГУ исследование выявило, что около 6% населения вообще испытывает некую идиосинкразию по отношению к компьютерам. Кроме того, как показали исследования американских коллег, затраты времени на ведение первичной медицинской документации — истории болезни — в электронном виде увеличиваются в среднем на 20%. Если раньше доктор просто писал на бумаге, то на компьютере он должен выбирать те или иные позиции в меню, что-то кодировать. Всё это — лишние действия, требующие дополнительного времени. С другой стороны, еще в середине 1970-х годов в США провели исследования, в результате которых было установлено, что почти 40% медицинских ошибок связано с неправильными записями в документации, в том числе и с неразборчивым почерком врачей. Интеллектуальная компьютерная система обладает определенной проактивностью — может предлагать врачу возможные варианты в зависимости от контекста и обнаруживать ошибки, опечатки, осуществлять проверку совместимости назначений и правильности дозировки, например лекарственных средств, как это сделано в системе ДОКА+.

Несомненно, медицинские информационные системы (МИС) совершенствуются, становятся более удобными для медицинских работников, но здесь не так всё просто. Уже сегодня существуют системы предикативного ввода, однако они требуют сложных, наукоемких разработок, относящихся к области искусственного интеллекта. Или взять системы распознавания речи, которые позволяют врачам просто надиктовывать информацию. Например, такие системы находят широкое применение в госпитале им. Жоржа Помпиду в Париже. Но эти разработки хорошо подходят для французского и английского языков — там процент безошибочного распознавания речи машиной составляет 96—97%. Русский же язык в этом смысле — очень тяжелый, особенно в отношении медицинских терминов. Да, сегодня уже реализован голосовой ввод в Google, но это — только начало пути.

PC Week: А как у нас обстоят дела с обучением медработников в области ИТ? Какие трудности здесь встречаются?

А. С.: Сейчас наконец-то курсы по ИТ стали включать в программы профессиональной переподготовки и сертификации врачей. Однако в целом российская медицинская информатика, как учебная и научная дисциплина, развивается очень трудно. Причин тому несколько. В европейских университетах обучают по таким специальностям, как “Медицинская информатика” и “Информационный менеджмент в здравоохранении”. В США прошла аккредитацию программа обучения по специальности “клиническая информатика”. У нас же подобных специальностей в вузах еще нет.

В прошлом году была введена специальность “Интеллектуальные технологии в социальной сфере” и утвержден государственный образовательный стандарт для подготовки магистров, где четко прописано, что основной областью применения профессиональных знаний выпускников является социальная сфера, медицина и здравоохранение. Пока, правда, не совсем понятно, где и на каких должностях затем они будут работать. Таких специалистов начали готовить, например, в Российском государственном гуманитарном университете и ряде других вузов, среди которых, однако, нет ни одного технического или медицинского. И это при том, что их подготовка требует углубленного изучения инженерных, математических и медицинских дисциплин. Более того, нужны квалифицированные преподаватели, имеющие опыт практической работы по этим направлениям медицинской информатики. И в этом — основная проблема. К сожалению, у нас в стране до сих пор не налажена координация между медицинскими и техническими вузами. Для сравнения: в Америке или Европе вуз может называться университетом, если он ведет подготовку по всем направлениям — и техническим, и гуманитарным, и естественным, в том числе медицинским. Потому-то западные университеты имеют возможность готовить специалистов по медицинской информатике — у них есть математики, инженеры, врачи, которые могут не только квалифицированно читать весь комплекс необходимых дисциплин, но и работать вместе со своими студентами, бакалаврами и магистрами в университетских клиниках. В частности, совместно проводить междисциплинарные исследования в области медицинской информатики — науке, находящейся на стыке различных областей человеческого знания.

В МГТУ им. Н. Э. Баумана есть факультет биомедицинской техники. Несколько лет назад по соглашению с медицинскими колледжами его студенты в течение своего обучения в вузе получали второе, среднее медицинское образование, как фельдшеры. Сейчас, к сожалению, это уже не практикуется.

Несколько наших медицинских вузов уже много лет готовят врачей, имеющих квалификацию “врач-кибернетик”. Их выпускают всего около 80 человек в год два вуза: Российский государственный медицинский университет (РГМУ, бывший “Московский второй мед”) и Сибирский государственный медицинский университет в Томске. Объем учебной программы по компьютерным наукам у них лишь немногим меньше, чем в технических или экономических вузах по специальности, скажем, “Информационные технологии в экономике”. То есть они готовят врачей, которые могут вполне грамотно разговаривать с ИТ-специалистами, четко формулировать перед ними задачи, активно участвовать в разработке и внедрении МИС.

PC Week: Ситуация с обучением медиков информационным технологиям понятна... А где находят себе применение эти немногочисленные специалисты?

А. С.: Вопрос как раз именно в этом. Например, врачи-кибернетики сегодня могут работать только на должностях рентгенологов, врачей функциональной диагностики. Давно назрела необходимость введения в медицинских учреждениях и органах управления здравоохранением должности, которую можно было бы назвать как “врач-информатик” и организовать подготовку соответствующих специалистов, в частности из врачей-кибернетиков в ординатуре. Как я уже говорил, учебная программа подготовки “кибернетиков” в медвузе в наибольшей степени соответствует компетенциям, которыми должен обладать такой специалист и врач-управленец. Без этого информатизация медицинских учреждений будет по-прежнему связана в основном с решением учетно-статистических задач и управлением финансовыми потоками, практически ничего не дающих ни лечащему врачу, ни пациенту. В конце 2003 г. этот вопрос в Минздраве уже был почти решен, однако потом в результате очередной волны административной реформы и создания Минздравсоцразвития все это осталось только на бумаге. Снова об этом шла речь на 2-ой Всероссийской учебно-методической конференции по вопросам преподавания медицинской информатики в ноябре 2009 г. Но решения пока нет.

PC Week: В чём вы видите основные проблемы разработки медицинских информационных систем у нас в стране?

А. С.: Для того чтобы разрабатывать хорошие медицинские системы, нужны хорошие постановщики задач. На Западе это люди, которые получают образование в области ИТ, медицинской информатики и менеджмента. У нас же такие специалисты — редкость, их практически нет, и поэтому разработкой МИС часто занимаются люди, которые не очень хорошо разбираются в медицинской информатике. Именно поэтому результаты таких разработок, как правило, вызывают отторжение у врачей. Типичная ситуация: заказчик не знает, чего он хочет, а разработчик не знает, чего он не может.

Дело в том, что медицина — очень сложная предметная область, семантическое пространство которой, по оценкам экспертов ВОЗ, составляет около 2 млн. понятий и терминов. Для сравнения: последнее издание Большого Оксфордского словаря английского языка составляет всего лишь 615 тыс. слов, а Большого толкового словаря русского языка — 135 тыс. слов. Эти цифры наглядно демонстрируют, насколько онтологически сложна медицина. Кроме того, практическая медицина — это “и наука, и искусство, и ремесло”. То есть своего рода кустарное производство, поскольку его конечные результаты в значительной степени зависят от знаний и опыта конкретного врача. Поэтому проблемы информатизации этой области человеческой деятельности на порядки сложнее, чем, например, бухгалтерского учета и управления финансами.

Интересное исследование недавно провели американские ученые. Они установили, что лексика, которой пользуются врачи при общении с пациентами для описания жалоб, ощущений и симптомов только на 37% понятна пациентам. И сейчас в США ведут работу над единым толковым словарем для врачей и пациентов. Предполагается, что детей уже со школы будут обучать основным понятиям этого словаря. И это правильно. На уроках по основам безопасности жизнедеятельности надо учить практическим вещам — как правильно описать доктору свои жалобы, самочувствие. Чтобы доктор понял тебя правильно. Сегодня же достаточно большой процент врачебных ошибок связан именно с тем, что врачи и пациенты не понимают друг друга.

PC Week: Согласно проекту информатизации, который реализует Минздравсоцразвития, к концу текущего года предполагается внедрение электронной медицинской карты на территории всей страны. Как вы оцениваете реальность этих планов?

А. С.: Я считаю, что это полная авантюра. Нигде в мире данная проблема пока еще не решена. Ведь у нас как принято? Кто-то из высоких руководителей приедет куда-нибудь, где ему покажут “потемкинские деревни”, и после этого ставит задачи, “чтобы так было везде”, и нереальные сроки без всяких расчетов и обоснования. И никто не смеет возразить, что они невыполнимы, — боятся.

К внедрению к концу года электронной медицинской карты (ЭМК) мы пока не готовы. Здесь ключевым являются единые требования и стандарты ведения и представления ЭМК, и соответствующие классификаторы и справочники. Организация их разработки — это компетенция федерального министерства. Пока их не будет, очень рискованно вкладывать ресурсы в разработку ПО для ведения ЭМК и её внедрение. Сказать что-либо определенное относительно того, когда будут разработаны эти стандарты, очень трудно. Это зависит от того, как министерство организует их разработку. Наработок достаточно много. Есть и квалифицированные ИТ-специалисты, и ИТ-организации, которые имеют соответствующий опыт и могут выполнить эту работу.

Однако, хочу заметить, что разработать стандарты и протоколы обмена данными, структуры, форматы и т. д. — этого мало. Основная проблема — в медицинских классификаторах и справочниках, словарях и шаблонах и др. Здесь ситуация гораздо сложнее и неопределеннее несмотря на наличие наработок, которые можно было бы принять за основу.

PC Week: Как вам видятся пути решения этих проблем?

А. С.: Очень трудно кратко, не только общими фразами сформулировать эти самые пути. Они перечислены в Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая 28 апреля была утверждена приказом министерства. Хотя замечу, что не всё мне в ней пока понятно и не со всем я согласен.

Прежде всего, мы — я имею в виду профессиональное сообщество ИТ-специалистов, которые занимаются медицинской информатикой — должны вместе с врачами понять, осознать и четко сформулировать требования к новым способам и технологиям работы с медицинской информацией. Как я уже говорил, основные усилия министерства сейчас должны быть направлены на разработку стандартов информационного обмена, представления и ведения ЭМК, единой системы классификации и кодирования медицинской информации. И мы должны активно помогать министерству и участвовать в этой работе. Еще раз хочу подчеркнуть, что самое трудное — это решение кадровых проблем.

PC Week: Спасибо за беседу.

Версия для печати (без изображений)