PC WEEK/RE — 20 ЛЕТ ИННОВАЦИЙ!

Уважаемые читатели!

Данная статья публикуется в рамках юбилейного проекта «PC Week/RE — 20 лет инноваций!». Нашему изданию в 2015-м исполняется 20 лет, и мы решили отметить юбилей серией интересных материалов (обзоров, экспертных статей, интервью), в которых представим различные направления ИТ-отрасли и ИТ-рынка через призму их исторического развития, особенно в плане прохождения ими кризисных периодов, с акцентом на анализе их нынешнего состоянии и перспектив дальнейшего развития.

Предлагаемая вашему вниманию экспертная статья известного специалиста-практика Игоря Шустермана позволит вам получить глубокое представление об историческом пути и перспективах информатизации здравоохранения в нашей стране.

Редакция

Тысячелетиями основная сложность в лечении людей была обусловлена недостаточным объемом фактической информации о функционировании организма. Сейчас же массивы разнообразных медицинских данных растут с огромной скоростью, и сложностью становится уже не получение их, а правильная обработка. Но качество информации, а именно её полнота, достоверность и оперативность, зачастую остается невысоким, и, по-видимому, так будет продолжаться еще долгое время.

От истоков и далее

Во второй половине двадцатого века начались попытки решения этой проблемы с помощью информационно-компьютерных технологий. В 60-е годы В. М. Глушков и А. И. Китов предложили идею создания общегосударственной автоматизированной системы учёта и обработки информации. Затем в 70-х годах А. И. Китов начал специализироваться уже на медицинских автоматизированных системах управления и стал главным конструктором АСУ «Здравоохранение», а в 1976-м выпустил пионерскую монографию «Автоматизация обработки информации и управления в здравоохранении», которая стала первым изданием в стране, посвященным медицинской информатике. Коллектив под его руководством разработал информационную модель системы здравоохранения СССР, а также создал самые разнообразные программные модули для решения практических задач советской медицины. Именно тогда были заложены идеи построения единого комплексного решения, единой сети передачи данных, единых информационно-технологических стандартов, т. е. многого того, что осталось нереализованным даже на сегодняшний день, спустя почти 60 лет. Предложенная тогда концепция информатизации очень напоминает современные GRID-системы. Работы продолжались и в 80-е годы, но до практической реализации им дойти не удалось, и официально проект был закрыт в начале 90-х годов, после распада СССР.

В Российской Федерации с 1992 г. продолжилась разработка и реализация программ информатизации здравоохранения. Группа авторов под руководством С. А. Гаспаряна разработала сначала программу информатизации здравоохранения России на 1993–1995 годы (приказ Минздрава РФ от 30.12.93 № 308), а затем целевую программу информатизации здравоохранения России на 1996–1998 годы (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 23.04.96 № 158). В 1999-м был подписан приказ Минздрава РФ «Основные направления развития информатизации охраны здоровья населения России на 1999–2002 годы», а в 2002-м — приказ «О создании единой системы информатизации в здравоохранении» и многие другие документы.

Однако в ситуации ограниченного финансирования значимых результатов достичь не удалось, и все 80-е, 90-е и «нулевые» годы отрасль информатизации здравоохранения развивалась стихийно. Очень долго отсутствовала единая концепция, и лечебные учреждения занимались информатизацией самостоятельно — настолько, насколько им хватало сил и фантазии.

Информатизация «снизу»

В начале 80-х годов в соответствии с рекомендациями Совета Министров СССР в больницах начали создавать отделы автоматизированных систем управления. Был подписан приказ Минздрава СССР от 30.07.87 № 920 «Об утверждении Положения об отделе автоматизированных систем управления (вычислительном центре) учреждения здравоохранения», и это фактически единственный документ почти за 30 лет, который определял создание ИТ-служб в медицинских организациях. В нём говорится: «Организационная структура и штаты отдела АСУ утверждаются руководителем учреждения. Перечень должностей отдела АСУ устанавливается в соответствии с рекомендациями Минздрава СССР». Однако за все прошедшие годы этих «рекомендаций» так и не появилось, и по сей день главным врачам медицинских учреждений приходится решать вопрос кадрового обеспечения ИТ-службы исходя из собственных представлений о значимости информационных технологий для медицины. На практике это почти всегда приводило к недостаточному фонду заработной платы ИТ-службы, к очень высокой текучке ИТ-кадров, и сам статус ИТ-службы обычно был совсем незначительным.

Тем не менее отделы АСУ в лечебных учреждениях создавать начали, и именно на их базе совершались первые практические эксперименты по информатизации здравоохранения. Слово «эксперименты» самое подходящее для описания тех работ в области информатизации. В качестве примера такого «эксперимента» можно вспомнить разработку единой информационной системы в НЦССХ им А. Н. Бакулева, которая началась еще в конце 70-х годов и продолжалась около двух десятилетий с привлечением самых лучших специалистов отрасли, настоящих «звезд» медицины и сферы ИТ, ныне всемирно известных авторитетов. Программное обеспечение было основано на серьезном математическом аппарате с планированием работы медицинского учреждения на основе линейного программирования, а подобными функциональными возможностями большинство современных информационных систем здравоохранения не обладают даже на сегодняшний день. Тем не менее по завершении работ приказ о запуске системы в эксплуатацию подписан не был из-за проблем с обеспечением защиты конфиденциальной информации.

Созданные отделы АСУ еще долгое время работали в отсутствие каких-либо стандартов отрасли, финансирование осуществлялось хаотично, при этом еще не существовало коммерческих ИТ-разработок, и единственной возможностью для автоматизации лечебного учреждения являлась собственная разработка алгоритмов. Несмотря на эти сложности в то время впервые в медицинских организациях начали решать задачи статистического учета и расчета заработной платы — настолько, насколько это было возможно на базе машин типа ЕС-1040, которые для этих целей, как правило, брали в аренду, а работали на них с помощью удаленных терминалов. При этом из-за отсутствия ИТ-бюджетов в лечебных учреждениях возможность использовать машины часто предоставлялась больницам в обмен на медицинское обслуживание сотрудников организации — владельца техники. Использование средств автоматизации было в то время прерогативой крупных лечебных учреждений, большинство же продолжало получать отчетные данные, собирать статистические карты пациентов и пересчитывать их вручную.

Как уже отмечалось, в 90-е и даже в «нулевые» годы информатизацией здравоохранения занимались стихийно. Задача обычно появлялась по инициативе «продвинутого» врача или заведующего отделением, которым надоедало вручную вести статистический учет выполненной работы. Разрабатываемые системы были довольно простыми, и создавали их настоящие ИТ-энтузиасты, часто непрофессионалы, иногда сами врачи или их друзья. Знаю примеры, когда пациенты-программисты, находящиеся на госпитализации в больнице, в качестве благодарности за проведенное лечение разрабатывали для отделения информационную систему для статистического учета выполняемой в отделении работы, и врачи с радостью потом пользовались такой программой долгие годы. В ту пору основной сложностью программирования была ограниченность ресурсов компьютера, и необходимо было постоянно задумываться над оптимизацией кода для повышения быстродействия систем, над сокращением объемов хранимой информации. Эти информационные системы разрабатывались под конкретных пользователей, с учетом всех их пожеланий; они решали внутренние задачи службы, и пользователям было хорошо понятно, для чего они вводят информацию в систему и как система позволяет им облегчить рутинную работу. Тогда еще для запуска систем в эксплуатацию не требовались административное давление и ведомственные приказы. Всех опьянила простота разработки информационных систем в здравоохранении, стали появляться сотни программ, но из-за непрофессионального подхода к разработке, отсутствия стандартов и недостаточного финансирования качество их зачастую было невысокое, и программы, как правило, были любительскими, не обеспечивающими комплексного решения задачи информатизации даже на уровне одного учреждения, не говоря уже о всей отрасли здравоохранения.

ОМС как точка невозврата

Развитие информационных технологий в здравоохранении напрямую и неразрывно связано с созданием в России в 1993 г. системы обязательного медицинского страхования. Именно в это время наступила эпоха повсеместного использования персональных компьютеров, произошел переход от применения больших централизованных вычислительных машин к обработке информации на рабочих местах пользователей. Как раз данная технологическая революция позволила обеспечить реализацию персонифицированного учета оказанной медицинской помощи и перейти от «бюджетного» финансирования к оплате по так называемым медико-экономическим стандартам. Благодаря этому переходу, полностью обусловленному имеющимися на тот момент техническими средствами, появилась возможность существенно увеличить эффективность расходования финансовых средств в системе здравоохранения за счет повышения точности, «адресности» направления денег в медучреждения за оказанные услуги, за конкретных прошедших лечение пациентов.

При этом появление и развитие страховой медицины в России в свою очередь оказало огромное влияние на развитие информационных технологий в системе здравоохранения. Первая вычислительная техника и программное обеспечение, появившиеся в лечебных учреждениях страны, было призвано решать именно задачи организации учета пациентов с целью формирования реестров по прошедшим лечение пациентам для получения финансирования от фонда ОМС. Кроме того, и первые поставки персональных компьютеров в медицинские организации России во многих случаях осуществлял фонд ОМС. Программное обеспечение, разработанное специалистами территориальных фондов ОМС, использовалось большинством лечебных учреждений и для ведения реестров пациентов, и для формирования внутрибольничных статистических форм. Введение в стране страховой медицины стало для процесса информатизации лечебных учреждений так называемой «точкой невозврата» — когда работать исключительно с бумажными документами было уже просто невозможно и потребовалось вводить в работу компьютерные технологии. Компьютеризация стала очень важным вопросом для всех главных врачей отечественных медицинских организаций, без его решения невозможно было обеспечить элементарное финансирование, а, значит, и просто функционирование учреждений здравоохранения. И зачастую вплоть до настоящего времени в большинстве лечебных учреждений в области информатизации основной и ключевой задачей остается обеспечение взаимодействия с Фондом ОМС, а в последние годы еще и со страховыми медицинскими организациями.

На проектный уровень

Первые большие коммерческие проекты в информатизации здравоохранения стали появляться во второй половине 90-х годов. Тогда же начались и практические попытки создания региональных информационных систем, интеграции программ с медицинским оборудованием (насколько это можно было реализовать при технических возможностях того времени, при недоступности Интернета и отсутствии цифрового диагностического оборудования). Кризис 1998 г. внес коррективы в эти планы, и новые большие проекты были отложены на пару лет. Поскольку не было централизованного финансирования, все проекты могли стартовать только при поддержке министров здравоохранения регионов или главных врачей. Поэтому регионы и больницы очень сильно различались по уровню информатизации — когда одни уже готовились к переходу на электронную медицинскую карту, другие только пытались заменить печатные машинки на компьютеры. В 2014-м, когда Крым стал частью Российской Федерации и мы поехали туда для оказания методической помощи, нам довелось увидеть медицинские учреждения, в которых вообще не было ни одного компьютера. Там заработную плату рассчитывали буквально на калькуляторах и счетах, а бухгалтерские книги вели рукописные. Те этапы, которые давно, еще в начале 90-х, были пройдены у нас, совершенно не затронули регион, расположенный практически в центре Европы: 25 лет полного отсутствия развития, и при этом не было даже каких-либо перспективных планов в этом направлении. В то время, когда мы рассуждаем, какие лучше использовать метрики управленческого учёта или какие задачи передать на аутсорсинг и как точнее прописать соглашение о качестве обслуживания, здесь в качестве средства автоматизации продолжают использовать пишущие машинки.

Региональный уровень

В начале 2000-х годов в России стали создавать сеть медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ). Они, как правило, преобразовывались из бюро медицинской статистики (БМС), но при этом принципиально изменялась их ключевая функция. Если задачей БМС являлся сбор статистической информации в регионе, его обработка и передача на следующий уровень, то задачей МИАЦ становился процесс информатизации здравоохранения региона, и именно сеть МИАЦ реализовывала территориальные программы информатизации здравоохранения. Они разрабатывали или закупали программное обеспечение, проводили обучение пользователей, внедряли информационные системы. В дальнейшем сеть МИАЦ стала базой для реализации программы модернизации здравоохранения России по разделу информатизации.

В 2001 г. была создана некоммерческая организация «Ассоциация развития медицинских информационных технологий» (АРМИТ), которую возглавил М. М. Эльянов. АРМИТ проводит огромную работу: регулярно организует выставки, конференции, симпозиумы, издает каталог «Медицинские информационные технологии», здесь создали систему добровольной сертификации программ, выпускают аналитические материалы и готовят предложения для Минздрава. Этими вопросами АРМИТ начал заниматься тогда, когда министерство еще не обращало внимания на сферу информатизации, и после начала больших федеральных проектов постоянно выступает с острыми критическими замечаниями в его адрес. При этом в правление АРМИТ входят самые уважаемые члены медицинского ИТ-сообщества, и они регулярно выпускают чрезвычайно интересные документы с предложениями по информатизации здравоохранения.

О необходимости стандартов

Отсутствие стандартов в медицинской информатике — основная проблема отрасли девяностых и нулевых годов; на это постоянно жаловались ИТ-специалисты медицинских учреждений и компаний — разработчиков ПО. Не имея стандартов, сложно обеспечить интеграцию медицинских информационных систем, да и вообще сообществу крайне сложно вести диалог в отсутствие единой «терминосистемы». В 2004 г. были утверждены первые стандарты «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» и «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена данных», которые не удалось принять в качестве отраслевых, а только в качестве так называемых «стандартов организации». В дальнейшем для регулирования отношений между участниками разработки и эксплуатации медицинских информационных систем на базе ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» был создан национальный технический комитет по стандартизации № 468 «Информатизация здоровья» с функцией постоянно действующего национального рабочего органа ТК 215 ИСО. И вот в 2006-м Б. В. Зингерман и Н. Е. Шкловский разработали первый национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения», который был утвержден приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии РФ и с 1 января 2008 г. введён в действие в стране. Стандарт решал очень важную задачу — определял, каким образом электронные медицинские записи могут иметь юридическую значимость. В последующем огромная работа по стандартизации была проведена именно этим техническим комитетом под руководством Г.С. Лебедева, на данный момент здесь разработано, утверждено и опубликовано 45 национальных стандартов, и эта работа активно продолжается. Стандарты очень важны для всей отрасли, потому что позволяют существенно повысить эффективность разработки и эксплуатации медицинских информационных технологий.

С 2004 г. в России начал издаваться журнал «Врач и информационные технологии». В нём публикуются очень интересные теоретические и практические материалы по медицинским информационным технологиям. Об уровне публикаций говорит то, что журнал включен в перечень ВАК ведущих рецензируемых журналов.

Во всех программах информатизации здравоохранения ответственность за их выполнение была размазана по множеству учреждений отрасли, и только в 2008 г. приказом Минздрава был наконец создан департамент информатизации в министерстве. Перед данным департаментом была поставлена задача координировать деятельность министерства по вопросам создания, внедрения, развития и обеспечения функционирования информационных систем и баз данных. Все эти годы деятельность департамента постоянно подвергается критике со стороны ИТ-сообщества, за шесть лет сменилось четыре его директора, однако нельзя не признать, что огромный шаг вперед последних лет в ИТ здравоохранения РФ обеспечен именно его работой.

К единой государственной информационной системе

«Новейшая история» информатизации медицины началась в 2008 г., когда появилось поручение Президента РФ о создании и развитии государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам России, а Министерство здравоохранения и социального развития РФ выпустило приказ «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Впервые в работу была запущена программа информатизации здравоохранения с очень большим, около 30 млрд. руб., финансовым обеспечением. Были поставлены амбициозные задачи, связанные с поставками техники и ПО, с созданием компьютерных сетей, интеграцией с медицинским оборудованием, архивами медицинских снимков, обучением медперсонала и пр. Была создана федеральная электронная медицинская библиотека, в которой на сегодняшний день размещено более 20 тыс. документов.

Сроки были очень сжатые, всего на проект выделено два года, и на рынке было очень мало компаний, которые имели ресурсы для выполнения таких крупных инновационных проектов, немногие из них были готовы взяться за реализацию больших территориальных проектов. А те, кто решили участвовать, зачастую не могли обеспечить необходимое качество выполняемых работ одновременно в нескольких регионах России. Было очень много сложностей при запуске систем, немало конфликтных ситуаций между заказчиками и поставщиками. В 2014 г. завершилось федеральное финансирование информатизации здравоохранения, и теперь поддержка и развитие систем выполняется за счет бюджетов лечебных учреждений. Платежи составляют довольно существенную сумму, около миллиона рублей в год для крупной многопрофильной больницы только за медицинскую информационную систему, без учета затрат на аппаратное обеспечение — компьютеры, сети, принтеры. Это очень значительные расходы для лечебных учреждений, особенно учитывая непростую финансовую ситуацию, в которой оказалась система здравоохранения в 2014–2015 гг.

Ближайшие задачи

В России не осталось ни одного медицинского учреждения, не затронутого проектом информатизации, но сохраняется довольно много проблем, которые необходимо будет решать в ближайшие годы.

1. По-прежнему, как и 20 лет назад, основная задача, поставленная перед разработчиками, — это обеспечение информационного взаимодействия со страховыми медицинскими организациями и формирование статистических отчетов. Работы по интеграции с медицинским оборудованием ведутся, но они далеки от завершения. Как и раньше, многие отчеты формируются в полуручном режиме, распечатываются, подписываются и сдаются в МИАЦ или Минздрав, там они вручную собираются в сводный. И это при наличии централизованной базы данных по медицинской помощи в регионе.

2. Как и 30 лет назад, работа врача с информационной системой является дополнением к его работе с бумажной историей болезни. Отсутствуют электронные подписи, и медицинская информация в базах данных не имеет документального характера. Работа с такой системой воспринимается врачом просто как дополнительная нагрузка, целью которой является формирование статистических отчетов для анализа его деятельности и счетов на оплату для страховых медицинских организаций. Совсем недавно, 29 декабря 2014 г., Правительство РФ выпустило распоряжение № 2769-р, в котором говорится:

«Министерству здравоохранения Российской Федерации целесообразно обеспечивать утверждение форматов предоставления медицинских сведений и документов в электронной форме, порядок обмена такими сведениями, а также корректировку положений правовых актов в целях обеспечения ведения медицинской документации, учета медицинской информации и формирования отчетных форм в электронной форме, а также исключения дублирующего представления указанных сведений на бумажном носителе».

3. Остаются нерешенными вопросы защиты информации о состоянии здоровья. С одной стороны, её необходимо закрывать от просмотра, с другой — основной задачей ИС в медицине является оперативный доступ пользователей к данным. В лечебном учреждении фактически любой врач в любой момент времени может оказаться «дежурным» врачом, может замещать своего коллегу, может потребоваться его консультация в сложном случае. То есть в любой момент времени любому врачу может потребоваться любая информация по любому пациенту клиники. Администратору безопасности перенастраивать права доступа с такой оперативностью не удастся. И однажды, не предоставив доступ врачу к необходимой информации из-за ограничения прав, можно нанести ущерб здоровью пациента и подорвать доверие врача к ИС. Как разрешить такой парадокс? Сейчас при создании региональной системы каждый врач может получить полный доступ к медицинской информации любого жителя региона, а этот подход вряд ли можно признать правильным.

4. Медицинские информационные системы пока еще мало помогают врачу в его работе, не обеспечивают поддержку принятия решений. Хотя они должны не только поддерживать бизнес-процессы учреждения и отрасли, но и улучшать качество лечения пациентов.

В распоряжении Правительства РФ № 2769-р есть такие слова:

«...рекомендуется создание и развитие на региональном уровне информационных систем поддержки принятия врачебных решений и контроля за исполнением стандартов медицинской помощи...»

5. Медицинские организации взаимодействуют с десятками учреждений — Пенсионным фондом, Налоговой службой, Минфином, Министерством земельных и имущественных отношений, Федеральным казначейством, МИАЦ, Федеральной службой государственной статистики, страховыми медицинскими организациями, Фондом социального страхования и многими другими. Со всеми есть так называемое «электронное взаимодействие», но в реальности это означает, что у каждого ведомства существует программа, а иногда и несколько, с бесконечным повторением одних и тех же данных, и в эти программы нужно к определённому сроку вносить необходимую информацию. В результате требуется огромный штат сотрудников, задачей которых является «набивание» данных по требованиям разных ведомств. И объемы таких запросов растут с каждым годом.

6. Задача комплексной информатизации здравоохранения, процесс перехода от задач информатизации лечебных учреждений к задачам управления здравоохранением региона и страны на основе первичной информации об оказанной медицинской помощи пока решается недостаточно эффективно.

Новые возможности — новые перспективы

Несмотря на все имеющиеся проблемы и острую критику, звучащую в адрес информационных систем в здравоохранении, на сегодняшний день достигнуты очень большие результаты, о которых двадцать лет назад невозможно было и мечтать. Думаю, что в первую очередь успех обусловлен новыми техническими возможностями, появившимися за это время. Представьте, что мы на сегодняшний день обладали бы компьютерными технологиями начала 90-х годов. Никакое денежное вливание и политическая воля не смогли бы помочь нам достичь сегодняшних результатов. Каналы связи, производительность технических систем, облачные и мобильные технологии, системы управления базами данных, языки программирования, в конце концов, просто пользователи из числа медперсонала теперь гораздо лучше подготовлены к информатизации. Для повышения качества информации в медицине необходимо повысить ее оперативность, достоверность и полноту. Новая технологическая революция, которая совершается сейчас на наших глазах, должна помочь решить данную задачу. Наступает так называемая «посткомпьютерная» эра, когда обработка информации в значительной мере начинает осуществляться не на стационарных компьютерах, а с мобильных рабочих мест — планшетов, смартфонов и прочего. Микрокомпьютеры встраиваются во все большее число предметов обихода — очки, авторучки и т. п. Все это обеспечит медицинский персонал технологией, позволяющей вводить и обрабатывать необходимую информацию в любом месте — в процедурном кабинете, в палате, в смотровой. Каждый раз качественный скачок в развитии информатизации здравоохранения был обусловлен появлением новых технологических возможностей.

Надеемся, что продолжающийся прогресс технологий поможет нам в ближайшее время разрешить имеющиеся проблемы и достичь новых результатов.

Автор статьи — начальник отдела АСУ Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г. Уфа).

Версия для печати (без изображений)