PC WEEK/RE — 20 ЛЕТ ИННОВАЦИЙ!

Уважаемые читатели!

Данная статья публикуется в рамках юбилейного проекта «PC Week/RE — 20 лет инноваций!». Нашему изданию в 2015-м исполняется 20 лет, и мы решили отметить юбилей серией интересных материалов (обзоров, экспертных статей, интервью), в которых представим различные направления ИТ-отрасли и ИТ-рынка через призму их исторического развития, особенно в плане прохождения ими кризисных периодов, с акцентом на анализе их нынешнего состоянии и перспектив дальнейшего развития.

Предлагаемое вашему вниманию интервью с Олегом Симаковым, признанным экспертом-практиком в области информационных технологий с медицине, позволит вам узнать много интересного и полезного об историческом пути, роли и перспективах развития информатизации здравоохранения в нашей стране.

Редакция

Информатизация российского здравоохранения имеет долгую и сложную историю. Чего удалось достигнуть за это время? Какова сегодняшняя ситуация в данной области? С какими проблемами приходится сталкиваться и каковы задачи на ближайшее будущее? Эти и другие актуальные вопросы внедрения ИТ в деятельность медицинских учреждений стали предметом беседы научного редактора PC Week/RE Ольги ПавловойОлегом Симаковым, занимавшим в 2008–2010 гг. пост директора департамента информационных технологий (ДИТ) Минздравсоцразвития РФ.

PC Week: Давайте вначале вернемся в прошлое и вспомним об истоках...

Олег Симаков: Первые шаги по информатизации здравоохранения предпринимались еще в 1980-х. В частности, такие работы велись в Киеве в Институте кибернетики Академии наук Украины под руководством академика Виктора Глушкова. Те же вопросы решались и в НИИ автоматической аппаратуры (НИИАА), возглавляемом академиком Владимиром Семенихиным. Институт занимался разработкой автоматизированных систем управления для нужд обороны, в том числе для Военно-медицинского управления.

В те годы я как раз работал в НИИАА, так что о первых разработках в области информатизации здравоохранения знаю не понаслышке. И, на мой взгляд, информатизация здравоохранения тогда была более правильной в том смысле, что она была ориентирована не на чиновников, а на врачей. То есть учетные системы составляли лишь часть всех разработок, кроме них делались попытки создания систем поддержки принятия решений. Правда, в 1980-х мы занимались системами поддержки принятия решений по всем направлениям, когда на основе логики предикатов выстраивались системы, способные поддержать взаимодействие человека с информационной системой в стрессовой ситуации. Конечно, тогда в нашем распоряжении были другая техника и другие средства, но эта задача ставилась и решалась.

Естественно, в 1990-м все работы в этой области были свернуты. И хотя в 1993–1995 гг. была принята программа информатизации здравоохранения, ее ждала та же печальная участь — к 2002 г. всё заглохло.

Новая история информатизации началась в июле 2008 г., когда, после поручения Госсовета, впервые в структуре Минздрава было создано отдельное подразделение — департамент информационных технологий.

PC Week: Считается, что это событие явилось поворотным пунктом на пути информатизации российского здравоохранения...

О. С.: Соглашусь, поскольку его можно рассматривать как признание на государственном уровне того факта, что никакой прогресс и модернизация в области медицины невозможны без использования ИТ.

С самого начала работа ДИТ велась по двум основным направлениям: с одной стороны, мы стали заниматься практическими вопросами информатизации деятельности федерального министерства по управлению отраслью, а с другой — созданием концепции, в основу которой была положена оптимизация управления ресурсами.

Как известно, денег всегда не хватает, а информатизация в принципе позволяет их экономить. Поэтому мы исходили из того, что если правильно управлять ресурсами, то можно, как говорится, семью хлебами накормить семь тысяч человек. Однако при этом не следует делать крен ни в одну, ни в другую сторону. То есть при информатизации здравоохранения необходимо соблюдать разумный баланс между интересами управленцев, врачей и пациентов.

Позиция пациентов проста: с минимумом врачебных ошибок исцелиться от той или иной болезни. Что же касается врачей, то им на самом деле неинтересно, откуда берутся ресурсы для лечения пациентов. Им надо, чтобы эти ресурсы были, чтобы было современное оборудование, качественные лекарственные средства, нормальные палаты и достаточно cреднего и младшего медицинского персонала, причем квалифицированного. Это именно те болевые точки, которые, к сожалению, не изжиты по сей день.

PC Week: На какие первоочередные задачи были направлены усилия ДИТ?

О. С.: Прежде всего требовалось навести порядок с наиболее затратными ресурсами. Сюда относилось обеспечение лекарственными средствами семи специфических нозологий, куда направлялось больше миллиарда долларов. Это очень тяжелые заболевания, хотя ими страдают не так много пациентов — около 50–70 тыс. человек на всю страну.

Второе направление, в котором надо было максимально быстро навести порядок, — высокотехнологичная медицинская помощь. Сегодня она по большей части оказывается в рамках ОМС, но тогда являлась отдельной позицией бюджета и финансировалась в еще большем объеме, чем вышеуказанные нозологии.

Департаменту удалось в довольно короткие сроки создать два регистра, которые позволили, по экспертным оценкам, примерно на 20% сократить списание лекарственных средств, у которых истекали сроки годности. И это весьма ощутимая экономия, учитывая масштабы затрат. В прошлом регионы при формировании заказов на необходимые дорогостоящие лекарственные средства для «семи нозологий» не имели возможности точно определить свои потребности и создавали резервы «про запас». Количество пациентов — непостоянная величина, поэтому без достоверной статистики очень трудно соблюсти правильный баланс.

PC Week: Каковы, с вашей точки зрения, основные результаты, полученные за годы реализации программы информатизации?

О. С.: В 2012–2013 гг. была в основном построена ИТ-инфраструктура российского здравоохранения, причем за довольно небольшие деньги — около 30 млрд. руб. Тогда как первоначально минимальная стоимость данного проекта, по нашим оценкам конце 2009-го, была в 3,5 раза выше, конечно это с учетом внедрения информационных систем в медицинских организациях.

Фактически за эти годы во многие медучреждения пришел Интернет, был реализован доступ к федеральным сервисам. Можно сколько угодно критиковать такой сервис, как «Запись на прием к врачу в электронном виде», но он позволяет получить прекрасную статистику — к каким врачам больше запись, каковы основные потоки пациентов, сколько составляет время ожидания. Опираясь на эту информацию медицинская организация может уже более правильно планировать свои ресурсы.

Кроме того, с 2010 г. функционирует «Федеральный регистр медицинского персонала», предназначенный для сбора, хранения и обработки данных учёта медперсонала субъектов РФ. С ним увязан регистр результатов административно-хозяйственной деятельности (АХД). Интеграция осуществлена на уровне продуктов «Парус» и «1С», благодаря чему занимающиеся учетом сотрудники медицинских организаций имеют возможность заполнять указанные регистры в привычных им программах бухгалтерского и кадрового учета, с последующей автоматизированной загрузкой этой информации в регистры.

В конечном итоге сервис АХД позволяет оценить, каковы реальные деньги, получаемые медперсоналом, причем четко по категориям работников, а не оперировать некой средней ставкой по медучреждению, которая никак не отражает действительность, где главный врач получает, скажем, миллион, а санитарка 10 тыс. Эта информации была бы очень полезна менеджерам здравоохранения для улучшения ситуации с кадровым вопросом.

И наконец, сейчас Минздрав эксплуатирует порядка 12–15 ИС, которые, как планировалось в самом начале, будут увязаны с интегрированной электронной медицинской картой (ИЭМК). Пока, к сожалению, это только планы, поскольку данные системы создавались с некоторым опережением. И хотя разработанная аппаратом министерства структура ИЭМК существует уже более года, она нуждается в модернизации и доработках. И в этой связи меня очень интересуют результаты тестирований, которые сейчас проводятся в консультативно-диагностическом центре № 6 и 175-й поликлинике Москвы. Там в рамках Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) началось испытание нового типа медицинской карты. Данный эксперимент примечателен тем, что Москва пошла по пути создания карты и взаимодействия между информационными модулями системы на базе технологии openEHR, которая не являющейся прямой альтернативой HL7, но существенно отличается по идеологии построения. Сейчас весь мир пытается интегрировать эти два подхода. Решения, основанные на openEHR, конечно же, есть — в Австралии, Новой Зеландии, Словении, но такого масштаба применения этой архитектуры, как в Москве, нет нигде.

openEHR

openEHR — открытый стандарт управления, хранения и обмена электронными медицинскими картами (ЭМК).

В openEHR все данные о здоровье человека хранятся в течение всей его жизни, формат данных не должен зависеть от организации, разместившей эту информацию, вся размещенная информация ориентирована на человека.

Основной целью openEHR не является обмен данными между EHR-системами; это основная цель таких стандартов сообщений, как ISO13606 и HL7.

openEHR — это виртуальное сообщество специалистов, занятых деятельностью по обеспечению общей совместимости и возможности компьютерной обработки данных электронного здравоохранения. Основным приоритетом сообщества является совершенствование технологии электронной истории болезни (ЭИБ) и систем электронного учета здоровья.

Организация openEHR Foundation разработала и опубликовала пакет спецификаций, определяющих эталонную модель клинической информации, язык для построения «клинических моделей» или архетипов (независимых от программного обеспечения элементов) и язык запросов. Архитектура разработана таким образом, чтобы обеспечить возможность использования сторонних медицинских терминологий, таких как SNOMED CT, LOINC и ICDx. Компоненты и системы, соответствующие стандарту openEHR, являются открытыми с точки зрения данных (так как подчиняются правилам, описанным на языке XML Schema), моделей (так как основаны на архетипах, формализованных посредством ADL) и интерфейса прикладного программирования (API). Они также являются носителями всех инновационных решений openEHR, отличаются возможностями адаптации — вследствие того, что архетипы являются независимыми компонентами приложения, а большая часть программного обеспечения основывается на оперировании архетипами. Архитектура openEHR разработана с целью создания систем и инструментов для компьютерного вычисления клинической информации на семантическом уровне, что позволяет выполнение аналитических операций, таких как поддержка принятия решений, и извлечение информации по запросам для последующего изучения и анализа.


PC Week: Использование ИЭМК поднимает и другой вопрос — до сих пор идут споры о том, где ее следует хранить.

О. С.: Мое твердое убеждение, что ИЭМК целесообразно хранить на уровне субъектов Российской Федерации, где, кроме Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга, всё население составляет максимум 2,5–3 млн. человек, а в среднем — от 1 до 2,5 млн. Исключением является разве что Чукотка с её 35 тыс. человек.

В пользу данного подхода говорит и то, что население России малоподвижно, у нас уровень внутренней миграции не превышает 5%. Поэтому в случае необходимости можно легко реализовать механизмы переноса информации.

И наконец, в России уже есть успешный пример решения подобной задачи. Это Пенсионный фонд, который хранит все пенсионные дела не на уровне федерации, а в региональных отделениях, так что данная технология уже давно отработана.

Собственно, концепция построения информационной системы подразумевает прежде всего централизованное хранение ИЭМК, хотя и дает возможность размещения части информации в региональных информационных ресурсах. Тем не менее я думаю, что массовое использование ИЭМК и опыт Москвы приведут нас в конечном итоге к полиативным решениям и эта задача будет решаться в большинстве случаев на уровне информационного ресурса региона.

PC Week: Усугубило ли появление ИЭМК проблемы в области безопасности информации?

О. С.: Все проблемы решаются просто — достаточно отделить медицинские данные от персональных и с помощью некоего алгоритма увязать их друг с другом. И всё.

Москва пошла по этому пути: врач для работы с медицинскими данными вначале обращается к персональным данным, а через них путем специальных преобразований получает необходимые сведения о здоровье пациента на экране рабочего места в технологии тонкого клиента. Здесь, разумеется, возникает вопрос защиты канала, но он тоже решаем.

Конечно, данный вариант подходит исключительно на уровне субъекта. Для Москвы с ее объемами это уже на пределе возможностей, и если здесь испытания пройдут успешно, то этот опыт надо тиражировать в другие регионы. Но к каждому случаю надо подходить внимательно и осторожно. Так, во многих городах-миллионниках тоже имеются свои решения, поэтому не надо ничего выбрасывать, особенно если такое решение было эффективно, однако если будет возможность и необходимость, то опыт Москвы после его массовой отработке в столице может быть перенесен и в другие города-миллионники при существенно меньших расходах.

А вообще, на мой взгляд, утечек информации бояться не надо. Доктор на своем экране получает сведения исключительно для одного пациента (оставим в стороне VIP-персоны, их не так много), и что он дальше может сделать? Максимум — можно их распечатать. Но и сейчас бумажную карту, хранящуюся в регистратуре медицинской организации, вполне можно сфотографировать с помощью обычного телефона.

PC Week: А как сегодня обстоят дела с созданием систем поддержки принятия решений? Как вы рассказывали, опыт в этой области уже имеется.

О. С.: В мою бытность директором ДИТ планировалось, что система поддержки принятия решений будет реализовываться через сайты (порталы) главных специалистов, т. е. лидеров в рамках группы нозологий или одной нозологии, которые предлагают варианты лечения тех или иных болезней. Сегодня насчитывается 80 таких специалистов.

Проблема в том, что у нас в стране большинство кафедр имеют свою методику лечения одного и того же заболевания. Соответственно один доктор учился у одного профессора — у него одна методика проведения операции, другой учился у другого — другая методика. Как в этом случае можно обеспечить поддержку принятия решений? Понятно же, что ИТ-специалисты — не волшебники, ничего сами изобрести не могут. Даже самый современный компьютер IBM Watson, в котором реализованы возможности искусственного интеллекта, всего лишь предлагает определенную тактику лечения на основании введенной информации о пациенте. Причем эта тактика просто с большей вероятностью приведет к успеху, но не гарантирует стопроцентный успех.

Однако внедрению таких компьютеров в России препятствует ряд факторов. Во-первых, языковой барьер (тогда пришлось бы результаты всех обследований пациента переводить на английский язык), во-вторых (и это главное) — у нас в медицинском сообществе существует определенное предубеждение против стандартизации методик лечения. В Америке же, наоборот, существуют методические рекомендации (guidelines), где подробно расписано, каким образом лечить каждую из 19 тыс. болезней. И если врач действует в соответствии с данными руководствами, к нему не может быть судебных претензий, даже если тактика лечения не привела к 100% результату. Но недовольство стандартизацией у наших врачей существует до тех пор, пока с ними не начали серьезно разбираться в судах. Надеюсь, что возрастание роли и влияния национальной врачебной палаты на квалификацию отдельных членов врачебного сообщества и страхование врачебной ответственности в ближайшее время позволит решить эти проблемы.

PC Week: Опять возникает пресловутый человеческий фактор. Представляется, что нигде, кроме как в здравоохранении, он так не влияет на процесс информатизации.

О. С.: Абсолютно правильно, это наша основная болезнь. Потому что во всем мире врач либо свободно владеет компьютером, как пером, либо надиктовывает свои предписания, а дальше его ассистенты (то, что мы называем медсестрами) их расшифровывают и вводят в компьютер. В лучшем случае врач верифицирует эти записи с помощью электронной или простой подписи.

Этого у нас, к сожалению нет. Только в Москве в поликлиническом звене происходила подготовка неимоверного количества врачей — около 30 тыс. человек обучали работать с ЕМИАС. Более того, до сих пор не решен вопрос о приравнивании бумажного и электронного документооборота. Как только врачей освободят от необходимости распечатывать всю информацию, хранящуюся на компьютере, и подписывать ее ручкой, отношение к ИТ изменится в лучшую сторону. Считается, что правоохранительным органам так легче распознать фальсификат. Но мое мнение: это не так! Фальсификация в электронном виде гораздо сложнее, чем на бумаге. Не так-то просто отличить бумажные записи, если разница между ними всего в несколько дней. А вот ИТ как раз наоборот позволяют точно определить фальсификат, особенно если записи защищены квалифицированной электронной подписью и все требования законодательства и компетентных органов соблюдаются.

PC Week: Еще один из спорных вопросов на сегодняшний день — это ИТ-специалисты в медицинских организациях. С вашей точки зрения, они там нужны?

О. С.: Абсолютно уверен, что в большинстве медицинских организаций в этом нет необходимости.

Поясню свою позицию. Держать квалифицированный ИТ-персонал в медицинских организациях просто невыгодно, это целесообразно только для очень больших учреждений, таких как областные больницы и федеральные учреждения. То есть там, где аутсорсинг равен инсорсингу. Поэтому если в медучреждении 1000 компьютеров — да, можно создать небольшое ИТ-подразделение, состоящее из 10–15 человек и занимающееся обслуживанием этих ПК и энного количества принтеров. Но если в медицинской организации всего 200–300 компьютеров, то, конечно, это должен быть аутсорсинг. Другой вопрос, что нужно выбрать компетентную и квалифицированную обслуживающую организацию. Это может быть как выигравший по конкурсу подрядчик, так и региональный МИАЦ, где можно собрать 50–70 квалифицированных специалистов и платить им достойные деньги за обслуживание нескольких десятков медучреждений в рамках госзадания.

Согласно моим представлениям, в медучреждении также могут быть использованы функционирующие без локального администрирования ИТ-средства, я их называю «черным ящиком». Существуют решения, так называемые флексы (Flex System), в которых продублировано всё, кроме шины: там есть два блока питания, шесть или восемь блейд-серверов и т. д. И тогда вообще не требуется ничего обслуживать. Флекс может быть просто закрыт, опечатан, поставлен на сигнализацию и размещен где-нибудь в регистратуре (уровень шума ниже 49 Дб). И при этом поддерживать работу до 500 пользовательских рабочих мест. Управлять таким оборудованием может системный администратор из регионального центра.

Вообще же никто не будет запрещать медицинской организации создавать собственное ИТ-подразделение. Это их дело, но только пусть считают деньги и эффективность таких решений.

Flex System

В Flex System воплощены технологии нового поколения, обеспечивающие более высокую производительность, в них интегрированы сетевые устройства хранения данных, а их возможности консолидации и виртуализации намного выше, чем у систем предыдущего поколения. Эта система меняет правила игры.

Организации всего мира наконец-то получили возможность выйти за рамки обычных блейд-серверов, преобразовать ЦОД за счет объединения серверов, сетевых ресурсов и систем хранения данных в единой интегрированной системе. И эту возможность дарит им решение Flex System.

Предприятиям нужно инфраструктурное решение с гибкой архитектурой, которое не только удовлетворяло бы сегодняшние требования, но и было бы готово к внедрению новых технологий, которые будут появляться в будущем. Им требуется простое интегрированное управление, позволяющее снизить эксплуатационные расходы, и вместе с тем исключительный дизайн, позволяющий обеспечить защиту долгосрочных вложений.

С созданием современного шасси нового типа, спроектированного под совершенно новый уровень удобства, надежности и возможности модернизации, Flex System позволяет перешагнуть рамки блейд-серверов. Используя широкий спектр вычислительных узлов на базе процессоров x86, узел хранения Flex System, расширенные сетевые возможности и улучшенные возможности управления системой, можно обновлять имеющиеся инфраструктуры на базе блейд-серверов в единую простую, гибкую, открытую и эффективную систему.

Производят такие решения несколько ведущих вендоров, правда Intel сняла их с производства в связи с развитием облачных технологий и снижением спроса.

PC Week: Подводя итог вышесказанному, какие первостепенные шаги, на ваш взгляд, следовало бы предпринять в сегодняшних условиях?

О. С.: На уровне федерации в первую очередь необходимо выработать требования к учрежденческим и региональным информационным системам, что позволит им обмениваться информацией о пациентах, используя ИЭМК. Во-вторых, нужны единое информационное обеспечение, единая нормативно-справочная информация, словари и классификаторы. Это задача в ведении ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ, надо просто её профинансировать. И в-третьих, нужно наконец-то выпустить приказ, уравнивающий электронный и бумажный документооборот. Я даже был бы экстремистом и написал, что электронный документооборот первичен. Потому что смысла в этой распечатке нет.

Далее на уровне субъекта РФ — не потерять то, что сделано. Если оставить без поддержки уже внедренные средства, то завтра-послезавтра они перестанут работать и 30 млрд. руб. будут просто выброшены.

И наконец, на уровне организации стимулировать главных врачей к внедрению медицинских ИС, приучать медперсонал к работе с ними, поскольку это повышает производительность, улучшает контроль и позволяет лучше управлять медучреждением. И я надеюсь, что в этой ситуации всё-таки потихоньку начнут появляться системы поддержки принятия решений на уровне федеральных сервисов или локальных решений.

PC Week: Спасибо за беседу.

Версия для печати (без изображений)