МИС

В июле сего года С. Пантази и его коллегии из университета Виктории (Канада) опубликовали в International Journal of Medical Informatics статью "The usability axiom of medical information systems", в которой сформулировали "аксиому юзабилити" медицинской информационной системы (МИС). Смысл этой аксиомы заключается в том, что МИС должна быть одновременно пригодна к применению пользователями и полезна. Может показаться неправдоподобным, но существующие в мире проприетарные МИС лишь теоретически основаны на столь очевидной аксиоме. В реальности же все обстоит иначе.

Пригодность к применению (юзабилити) системы определяется в большой степени тем, насколько удобна она для пользователей. Полезность же зависит от полноты набора выполняемых функций (функциональности системы). Парадокс МИС заключается в том, что чем выше ее функциональность, тем сложнее добиться ее юзабилити. Возможно, этот парадокс также проявляется и в информационных системах, предназначенных для других сфер человеческой деятельности, но по отношению к МИС он выражен особенно ярко. Функциональность МИС, как правило, зависит от длительности срока ее использования в больницах и увеличивается со временем вследствие их итеративного развития. А вот достижению высокого уровня юзабилити мешают коренные проблемы, вытекающие из профессиональных задач медиков. Одна из них состоит в том, что для принятия правильных решений в процессе лечения и диагностики врачам необходим чрезвычайно большой объем информации. Так, список медикаментов, предоставляемых системой врачу для выбора при назначении пациенту лечения, может содержать сотни и тысячи наименований. Добиться юзабилити в такой ситуации очень нелегко. По этой причине закончилось неудачей, например, внедрение МИС в одном из крупных медицинских центров Лос-Анджелеса []. Для того чтобы выбрать и назначить пациенту медикаменты, врач должен был перелистать несколько экранных форм, вывод каждой следующей формы отнимал до 20 с. Несмотря на настойчивые требования администрации Центра, врачи не смогли приспособиться к системе, и под угрозой их забастовки администрация была вынуждена сначала приостановить внедрение, а затем и вообще отказаться от него.

Очевидно, что этот парадокс возник не сегодня и не вчера. Почему же аксиома юзабилити сформулирована в столь авторитетном научно-практическом издании только теперь? Ответ на этот вопрос связан с резко изменившимися требованиями к функциональности МИС и вытекающей из этого необходимостью создания систем нового поколения.

В самом начале XXI века главной функцией, определяющей целесообразность их внедрения в больницах, стала поддержка принятия врачебных решений в реальном времени. Толчком послужил опубликованный в США отчет Института медицины [], содержавший информацию о количестве пациентов, умерших в госпиталях страны вследствие врачебных ошибок, и вызванном ими экономическом ущербе (см. таблицу).

Не меньше врачебных ошибок регистрируется в Европе и других странах (см. диаграмму). Следствием стала разработка коммерческих систем для врачей, помогающих им уменьшить количество ошибок при назначении пациентам лечения и обследований. Такие системы получили в США название Computerized Physician Order Entry System (CPOE), а в Великобритании - Electronic Prescribing System (EPS). В EPS встраиваются функции поддержки принятия врачебных решений, а в системах CPOE используется интеграция с автономными системами поддержки решений (Clinical Decision Support System) []. Эти системы должны обеспечивать врачам защиту от ошибочных назначений взаимодействующих между собой медикаментов; слишком больших доз лекарств; медикаментов, вызывающих у пациента побочные действия; препаратов, противопоказанных пациенту; небезопасных обследований, не входящих в список рекомендуемых для конкретного заболевания, и т. п.

Кроме того, в их задачу входит напоминание врачам о необходимости назначения пациенту тех или иных медикаментов и обследований на основе анализа информации в соответствии с определенными правилами. Существенное преимущество этих систем перед традиционными МИС состоит в их меньшей стоимости.

Доля ошибочных назначений медикаментов

в некоторых странах, %

В 2002 г. почти треть больниц США, увлеченных перспективой повышения безопасности своих пациентов, включила в планы развития на ближайшие два года внедрение таких систем. Однако этим планам не суждено было сбыться. Лишь 4% больниц страны смогли внедрить системы CPOE. Но это формальный показатель, а число больниц, в которых врачи фактически пользуются системой при назначении лечения и обследований по крайней мере половине своих пациентов, составляет только 2,5% [].

Основной причиной фиаско планов внедрения систем CPOE стала именно сложность выполнения аксиомы юзабилити. Во-первых, их разработчики не смогли справиться с проблемой создания удобного интерфейса для новых функций, во-вторых, автономность таких систем создала для медиков новые неудобства, связанные с фрагментарностью данных. Начался процесс встраивания CPOE в традиционные проприетарные МИС, однако он далек от завершения.

Список основных недостатков коммерческих МИС и систем CPOE, внедряемых в больницах, содержит следующие пункты:

- ограниченность и недостаточная интеграция функций;

- регулярные или эпизодические потери данных;

- чрезвычайно высокая стоимость приобретения и владения;

- необходимость использования специального персонала для ввода информации;

- недостаточная функциональная гибкость;

- замедление работы медицинского персонала;

- низкий уровень пригодности к применению.

Вот еще один пример внедрения МИС, оказавшегося неудачным из-за перечисленных недостатков. В 2002-2003 гг. в одном из госпиталей на Гавайях внедряли клиническую информационную систему, созданную IBM. В статье [] приводится несколько отзывов, объясняющих причины неудачи внедрения этой системы. Вот что отметил член команды внедрения из числа ИТ-персонала госпиталя: "Мы хотели внести в систему целый ряд изменений, но IBM на это заявляла, что это отнимет время и деньги. Даже малейшие изменения становились предметом упорной борьбы и обходились в десятки тысяч долларов". А вот мнение врача: "Складывается впечатление, что наивысший приоритет КИС - заставить нас вести документацию так полно, как только это возможно, а затем легко извлекать информацию, чтобы мы могли получать оплату и, может быть, проводить исследования, но в ней очень мало того, что помогает лечить пациентов".

Даже в тех случаях, когда врачи все-таки применяют МИС в своей ежедневной работе, они испытывают существенные неудобства. Вот, например, выдержка из опубликованного мнения врача-отоларинголога об используемой им системе Centricity компании General Electric: "Программа дорогая, а ее использование - это ночной кошмар. Требуется множество шагов, чтобы сделать простейшие вещи" [].

Все сказанное, а также то обстоятельство, что за несколько лет, прошедших с начала реализации в МИС новых функций, необходимых для повышения качества лечения пациентов, так и не были получены доказательства эффективности коммерческих систем [, ], привело к разочарованию медицинской общественности в возможностях МИС. Однако не все так плохо. На фоне неудач коммерческих МИС резко выделяются несколько систем, получивших в США название "home-grown" (доморощенные). Это системы, которые создаются ИТ-персоналом больниц совместно с их врачами и эволюционируют в течение длительного времени (десятилетие и более). Именно в таких больницах и получены доказательства эффективности МИС []. К их числу относятся: The Regenstrief Institute, Brigham and Women’s Hospital, The Department of Veterans Affairs, LDS Hospital.

Успех доморощенных систем привел несколько компаний, выпускающих проприетарные МИС, к идее их приобретения и коммерциализации. Так, корпорация Eclipsys (софтверная фирма) приобрела права на коммерческое распространение системы, более десятилетия развиваемой и используемой в Brigham and Woman’s Hospital (штат Массачусетс). Система Horizon Expert Order, принадлежащая корпорации McKesson (Атланта), создана на основе CPOE-системы WizOrder, также разработанной более десятилетия назад и эволюционировавшей в Медицинском центре университета Вандербилт. Концерн Siemens AG для встраивания в свою систему INVISION купил созданную в детском медицинском центре Цинциннати CPOE-систему с набором клинических протоколов для детей.

Но системы, очень долго впитывающие в себя специфику одной больницы, к которым ее персонал привыкает год за годом, не обладают ни функциональной гибкостью, ни высоким уровнем юзабилити, необходимыми для коммерческого продукта. Они должны быть подвергнуты существенной модификации, чтобы превратиться в продукт, но не потерять при этом тех положительных свойств, которые накоплены в прототипе. А это - очередная тяжелая проблема, хотя, как известно, наличие успешного прототипа значительно снижает риск создания неудачной системы.

Такова ситуация с зарубежными МИС. ИТ-компании, разрабатывающие коммерческие МИС в России, пока не осознали необходимость развития функциональности, направленной на повышение клинической эффективности лечения и безопасности пациентов, и лишь изредка, как бы механически декларируют эти возможности. Отталкиваясь от зарубежного опыта, трудно представить, что такая функциональность может быть успешно встроена в существующие системы. А это означает, что будут создаваться системы нового поколения, обладающие необходимой сегодня функциональностью, основанные на аксиоме юзабилити. В связи с этим можно оспорить вывод о рынке российских МИС, сделанный в статье [], заключающийся в том, что на нем вряд ли появятся новые ИТ-компании. Именно новые участники рынка смогут отойти от догматических представлений о том, что назначение МИС состоит в экономии времени врачей и в облегчении решения в больницах учетно-организационных вопросов.

Оценка ежегодного ущерба США от ошибочных

медикаментозных назначений

Используя опыт зарубежных фирм, российские ИТ-компании, создавая МИС нового поколения, смогут избежать привлекательного с точки зрения минимизации затрат пути разработки автономных систем, аналогичных CPOE. Исходя из того, что создание полноценной МИС - это дорогостоящий проект, который невозможно осуществить ни за год, ни за два, можно предположить, что новые участники рынка будут вынуждены обратиться к поиску действующих прототипов среди успешных доморощенных систем, эволюция которых продолжается длительное время. К их числу относятся, например, система, созданная в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (http:// mml.ru/epr.htm), МИС "Кондопога", развиваемая на базе профилактория одноименного ОАО (http://iskondopoga.narod. ru), автоматизированная больничная информационная система (АБИС) Орловской областной клинической больницы, КИС ДОКА+ (http://docaplus.com), разработанная на базе фонда "Медсанчасть-168". Особую ценность представляют те системы, разработчики которых самостоятельно преодолели привязку к специфике базовой больницы и научились внедрять свои МИС в больницах различного профиля, статуса и географического положения.

Неудачные попытки разработки коммерческих МИС были и у крупных российских ИТ-компаний, закрывших свои медицинские проекты, так и не достигнув цели. Причины - недостаточное финансирование таких проектов, недооценка сложности специфических проблем, возникающих в больницах в ходе лечебно-диагностических процессов, нехватка специалистов с большим опытом разработки и внедрения МИС. Однако анализ тенденций развития зарубежных систем приводит к мысли о том, что это лишь временное отступление.

Очевидно, что реформирование здравоохранения в нашей стране невозможно без внедрения МИС, отвечающих требованиям времени. Одна из важнейших задач национального проекта "Здравоохранение" состоит в повышении качества медицинских услуг. Именно на решение этой задачи нацелены и МИС нового поколения. Если финансирование данного проекта будет соответствовать уровню сложности решаемых задач, то ИТ-компании смогут приступить к разработке таких МИС на качественно новом этапе понимания их предназначения.

В отличие от сегодняшних МИС, использующих врачей для ввода в них данных, необходимых для учета, медицинской статистической отчетности и т. п., это будут системы, которые используются врачами для повышения качества своей работы и безопасности пациентов.    

Литература

1. Freudenheim M. Many hospitals resist computerized patient care. The New York Times, 2004, April, 6; www.nytimes.com/ 2004/04/06/tech nology/06errors.html.

2. Kohn L. е. a.To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine. N. Y., National Academy Press, 1999.

3. Barber N. Designing information technology to support prescribing decision making. Quality and Safety of Health Care, 2004, v. 13, N 6, p. 450-454.

4. Conn J. CPOE system make headway in nonacademic hospitals. Modern Physician, 2005, February 18.

5. Scott J. e. a. Kaiser Permanente’s experience of implementing an electronic medical record: a qualitative study. British Medical Journal, 2005, v. 331, p. 1313-1316.

6. Mann D. http://histalk.blog-city.com/ news_103103.htm.

7. Chaudhry B. e. a. Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Cost of Medical Care. Ann Intern Med, 2006, v. 144, p. E-12-E-22.

8. Гусев А., Романов Ф., Дуданов И. Медицинские информационные системы: анализ рынка. PC Week/RE, N 47/2005, с. 36-38.

С автором статьи, начальником отдела информационных систем фонда "Медсанчасть-168", можно связаться по электронной почте: shulman@hospital168.nsc.ru.